Фармакология не стоит на месте: появляются новые группы лекарств, схемы и стандарты лечения. Качество лекарственных препаратов, их доступность и бесперебойные поставки – основополагающие принципы лекарственной безопасности на любом уровне, от национального до регионального. Какие события последнего времени стали поворотной точкой в развитии фармацевтической отрасли? Как они повлияли на систему здравоохранения в России? Наш собеседник – директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович.

– Весной иностранные фармацевтические компании заявили, что прекращают все клинические исследования в России. Как вы оцениваете текущую ситуацию с точки зрения доступности лекарств?

– На сегодняшний день порядка 15 зарубежных компаний отказалось от дальнейшего продолжения маркетинговых акций и организации новых клинических испытаний в России. Только три иностранные компании убирают с рынка отдельные препараты: Eli Lilly не будет поставлять свой «Сиалис», BMS уходит из нашей страны, но при этом продаёт свой бизнес российским партнёрам, а AbbVie приостанавливает поставки ботокса и филлеров. Но никто из них не перестанет поставлять на наш рынок препараты перечня ЖНВЛП, потому что лекарства вне политики. Тем не менее население в марте проявило очень высокую тревожность и запасалось лекарствами впрок. На рынке произошли серьёзные изменения в логистике, из-за задержек в поставках периодически возникал локальный дефицит тех или иных наименований. Сейчас, по заявлениям Минздрава, рынок полностью укомплектован всеми необходимыми препаратами. Во время пандемии были приняты нормативные документы, которые позволяют ввозить в Россию незарегистрированные в стране препараты. Можно с уверенностью сказать, что механизм доведения необходимого ассортимента до нужного уровня был отработан. Решение о параллельном импорте, встревожившее зарубежные компании, пока не применяется в отношении фармкомпаний в том смысле, как это воспринимается юридически, но тем не менее возможность ввоза через механизмы ЕАЭС есть. Партнёры из Индии, Китая, Ирана и других стран готовы поставлять на российский рынок не только интермедиаты и субстанции, но и готовые лекарственные формы. Минздрав считает, что ничего катастрофического в отношении фармацевтики не произойдёт, санкции в меньшей степени затронули фармрынок, чем другие сферы.

– Между тем определённая турбулентность на рынке лекарств присутствует…

– «Доступность» – это зонтичный термин. Есть логистическая доступность, которая действительно пострадала. Есть физическая доступность: в такой стране, как Россия, доступность обеспечивается либо созданием необходимой инфраструктуры, либо мобильностью. Есть технологическая доступность – способность страны в случае отсутствия жизненно важного препарата либо иметь технологическую возможность производить его самостоятельно, либо обеспечить технологию взаимодействия с иностранным поставщиком. Есть информационная доступность: человек должен понимать, что происходит с его организмом, когда можно самому купировать небольшое недомогание, а когда нужно бежать к врачу.

Я сторонник концепции ответственного самолечения – это одно из стратегических направлений мирового здравоохранения. При этом нужно обратить внимание на определение «ответственное», оно здесь ключевое. Ответственным самолечение будет тогда, когда люди будут знать, куда именно обратиться, где получить нужную и корректную информацию о том или ином препарате. Это значит, что и врачи, и фармацевтические специалисты должны обладать исчерпывающей информацией о лекарствах, которые они рекомендуют в каждом конкретном случае. Это новый вызов для фармацевтов и новая роль для них. Крайне важна компетентностная доступность. Она подразумевает наличие профессиональных знаний у тех, кто участвует в обеспечении пациента лекарствами: это научные работники, производители, дистрибьюторы, врачи, сотрудники аптек и, конечно, компетентный организатор здравоохранения, понимающий проблемы лекарственного обращения и умеющий их решать. Но венцом всего является экономическая доступность. Она определяется не только для пациента, но и для государства. Страна должна иметь возможность ресурсно обеспечить всю технологическую цепочку производства препаратов у себя или найти источник финансирования тех препаратов, которые в стране не производятся. В льготном сегменте необходимо, чтобы каждый регион имел возможность закупить препараты для населения по тем ценам, которые будут справедливыми. В коммерческом сегменте важно, чтобы пациент не отказывался от лекарства изза его высокой цены. Именно поэтому принципы ценообразования и сама политика ценообразования являются очень значимыми как для государства, так и для населения. Наша система лекобеспечения всё же слишком эклектична. Существует несколько источников оплаты лекарств льготного сегмента, они пересекаются, дублируют друг друга. Есть разные перечни препаратов, определяющие их статус и обязательность госконтроля цен на них. Правила закупки лекарств из этих списков отличаются, так же как и правила компенсации их стоимости. Многое зависит от места получения помощи. Всё это накладывается на региональные различия в финансовом обеспечении здравоохранения. Конечно, нужно эту систему делать более стройной и понятной всем участникам. И именно в этом главная проблема. Нам необходимо стратегическое видение того, как выстраивать нашу систему лекобеспечения с учётом новых реалий нашей жизни. – В ковидный, 2020 год появилась обязательная маркировка лекарственных средств. Насколько своевременны эти действия? Как они сказались на доступности лекарственных средств? – Я с самого начала, когда была затеяна в таком формате система маркировки, говорила, что для того, чтобы решить ту декларируемую цель, о которой говорил Минздрав (мониторирование ситуации на рынке для предотвращения контрафакта. – Ред.), это не лучшее решение. Да, конечно, государству необходима собственная система мониторинга движения препаратов. Она крайне важна для правильного планирования закупок и создания стратегических программ развития фармрынка. Однако, на мой взгляд, технологически схема такого рода мониторинга могла быть основана на современных инструментах цифровой среды. Это мог бы быть блокчейн, который позволял бы – без перехода на затратные изменения в производственных процессах – более простым способом прослеживать движение упаковки по всему жизненному циклу. Это могло бы иметь такой же эффект с точки зрения информации об обращении препаратов и точно так же позволяло бы не допускать контрафакт. Технология, реализованная сейчас, именно эту задачу вряд ли решает полностью, слишком высока вероятность ошибки или человеческого фактора. Кроме того, после вскрытия упаковки дальнейшая судьба отдельных таблеток остаётся за пределами контроля. Кроме того, в регионах, где неустойчивый интернет и плохая связь, фармацевты вынуждены выбегать из аптеки, чтобы поймать сигнал для получения информации из МДЛП и передачи данных, без этого они не могут отпустить лекарство пациенту. Если не внести их в систему, фармпредприятие ждёт штраф. Информация информацией, но на кону жизнь человека. Ведь ему могут не отпустить препарат, боясь, что тот нельзя ввести в систему учёта. Хотелось бы нормальную систему мониторинга, организованную разумнее, чем она есть сейчас.

– Если посмотреть на тенденции, которые сейчас происходят на рынке, то они весьма любопытны с точки зрения дистрибуции. Это началось во времена COVID-19: когда часть препаратов стала дефицитной, Минпромторг принял решение вручную распределять их по регионам. Как вы считаете, это наше будущее или данный процесс когда-нибудь прекратится?

– К сожалению, сегодня врачи плохо представляют, какие лекарства и в каком объёме реально необходимы. В основном планирование идёт от достигнутого объёма потребления в прошлом году, плюс ещё какая-то небольшая доля. Эти данные в дальнейшем войдут в Федеральный регистр лекобеспечения, но они изначально могут быть ошибочными, потому что отсутствует понимание, насколько реальная потребность пациентов в лекарствах соответствует запланированной. Нам необходима практика формирования формулярного перечня препаратов применительно к конкретной группе пациентов.

Формуляр – это перечень лекарственных средств с дозировками и формами выпуска для конкретной группы пациентов. Его формирование должно происходить на основе клинических рекомендаций, но с учётом персонифицированных особенностей пациента или группы пациентов. Такие формуляры могли бы быть сформированы, если бы мы имели нормальную базу данных об особенностях лекарственных назначений при лечении различных заболеваний в отдельных группах льготных категорий, в первую очередь имеющих льготы по социальным показаниям. Программа льготного отпуска реализуется в течение длительного времени, в некоторых регионах есть приличные базы данных. У нас есть основа для того, чтобы понять, какие препараты из списка, содержащего свыше 20 тыс. наименований, выписываются врачами тех или иных специальностей. Могу сказать, что, по нашим наблюдениям, максимальное количество препаратов есть в багаже неврологов (более ста), а вот у терапевтов их не больше 80. Выписывают постоянно одни и те же препараты, даже не интересуясь тем, что перечень доступных препаратов существенно шире и всё время пополняется более эффективными. Для управления было бы правильно сформировать массив препаратов, которые реально используются на практике, а потом начать управлять его изменением. На основе этого массива стало бы возможно сформировать формуляры. И начинать эту большую работу можно было бы с конкретных групп населения в конкретных медучреждениях. Однако на сегодняшний день движения к осуществлению таких сложных действий я, например, не вижу.

– Что сегодня нужно изменить в здравоохранении и фармотрасли?

– В системе здравоохранения существует такая арифметическая закономерность: 10% населения потребляют 75% всех ресурсов системы здравоохранения (причём 0,5% населения потребляет 25%), а 75% населения – менее 10% ресурсов. Наиболее затратная группа – тяжёлые больные, которым нужны высокие технологии. Это предполагает ручное управление с абсолютной прозрачностью всех процессов, чтобы не было злоупотребления громадными ресурсами. При этом общество должно стремиться предупреждать такие заболевания. Здесь работают генетические тесты, глубинное исследование анамнеза, раннее вмешательство, индивидуальное сопровождение, профилактика травматизма и пр.

Сегмент же, потребляющий 75% ресурсов, требует кластеризации проблем, алгоритмизации решений, формирования лекарственных и/или технологических формуляров, чёткой организации процессов и активного межведомственного взаимодействия. Основная часть населения, потребляющая лишь небольшую часть ресурсов здравоохранения, – это отдельная фокусная группа для государства, условно назовём её «здоровые». Основная задача страны – увеличивать долю этой группы, стимулируя правильное и ответственное поведение по отношению к своему здоровью.

Главное – нельзя выстраивать одну стратегию действий на всю страну. Пациентоориентированный подход, основанный на ценностях для пациента, требует более тонкой настройки системы охраны общественного благополучия и индивидуального здоровья наших граждан.